(Datoer endret til 7. -8. og 9. april. 9/1-2003, Pål Rustad)
I forbindelse med Etterutdannelseskurset 8. og 9. april 2003 som Norsk Selskap for Klinisk Kjemi og Klinisk Fysiologi arrangerer, vil det bli avholdt et seminar som skal vurdere de foreslåtte referansegrenser fra NORIP. I den forbindelse har seminarkomiteens formann Petter Urdal sendt ut flg. introduksjon til de grupper som skal forberede presentasjonene på seminaret:
Oslo 13.11.02
Dugnad for NORIP
På Forbundets Høstmøte nylig fikk du av oss et skriv om det fellesnordiske referanseintervall-prosjektet (NORIP) med invitasjon til å delta i en liten dugnad for videre bearbeidelse av dataene i NORIP. Vi føler et behov for å komme med litt utfyllende kommentarer til denne invitasjonen om dugnad.
NORIP har kommet langt i sitt arbeid. Basert på dataene fra over 3000 personer fra 102 laboratorier har man utarbeidet forslag til alders- og kjønnsspesifikke referanseintervaller. Det er imidlertid et behov for ytterligere vurdering av disse grenser, og NORIP har foreløpig ikke lagt noen plan for dette arbeidet. Mest presserende er kanskje å komme til enighet om referanseintervaller for de nye IFCC-rekommenderte metoder for enkelte enzymer. For å bidra til en raskhet i den videre prosess har derfor undertegnede foreslått for NORIP at det norske klinisk kjemiske miljø kunne bidra ved å etablere smågrupper som hver får ansvaret for å vurdere noen spesifiserte komponenter. NORIP har stilt seg villig til dette.
Vi har skissert arbeidet for smågruppene i det vedlagte skriv, som er en lett modifisert versjon av det skriv dere fikk på Høstmøtet. Vi håper at de miljøer som har fått denne utfordringen tar imot den. Forhåpentlig og sannsynligvis blir arbeidet ikke veldig omfattende for hver gruppe. Og tidsrammen er klar, siden hver gruppe blir bedt om å fremlegge sine vurderinger på det seminar som Selskapet arrangerer 7. april 2003 på Soria Moria i tilknytning til Etterutdannelseskurset 8. og 9. april.
Vurderingene vil bli samlet i en rapport som gis til NORIP. Den videre fremdrift bestemmes nok mye av NORIP. Men det er grunn til å tro at et slikt norsk arbeid vil gi et meget positivt bidrag til NORIP sitt arbeid. Og vi vil stå godt rustet til å ta de felles referansegrenser i bruk når man har nådd enighet på nordisk nivå.
Det kan være gode grunner for at man enkelte steder finner å ikke kunne ta imot utfordringen. Hvis så er tilfelle, vil vi gjerne ha beskjed så raskt som mulig slik at vi kan finne noen som kan overta oppgaven.
Det kan nevnes at gruppen på Ullevål er blitt forsterket med Liv Theodorsen og Johan Strømme og at gruppen vil ha sitt første møte 27. november. Vi håper å relativt raskt kunne komme frem til forslag på referanseintervaller for alle enzymene.
Hilsen fra
Pål Rustad Heidi Steensland Petter Urdal
prustad@furst.no heidi.steensland@ioks.uio.no
petter.urdal@ulleval.no
tel 22 90 95 54 22 11 94 80 22 11 94 68
Oslo 13.11.02.
Vurdering av foreslåtte referanseintervaller for NORIP-materialet
Oppsummering av status for NORIP kan til enhver tid lese på prosjektets hjemmeside (http://www.furst.no/norip).
Det fellesnordiske referanseintervall-prosjektet (NORIP) har fått inn svar fra 102 laboratorier hvorav 30 er norske på i alt litt over 3000 personer, hvor det hos hver er målt 25 komponenter. I tillegg til prøvene fra normalpersonene har også hvert laboratorium analysert en kalibrator (CAL) samt 4 forskjellige kontroller (X, P, H, L).
Etter at svarene ble rapportert inn sentralt har man brukt svarene på CAL til å "rekalibrere" det enkelte laboratoriums analyser. Etter å ha fjernet enkelte svar i henhold til en fastlagt prosedyre er de rekalibrerte svar på normalpersonene så brukt til å etablere forslag på referanseintervaller for de forskjellige komponentene. Forslagene, for mange komponenter splittet opp på alder og kjønn, er lagt ut på NORIPs hjemmeside.
Styringsgruppen i NORIP har foreløpig ikke lagt noen detaljert plan for hvordan man nå skal gå frem for å vurdere de foreslåtte referanseintervaller for de enkelte komponenter. Fra norsk side har vi (dvs Pål Rustad, som er formann for styringsgruppen i NORIP, Heidi Steensland og Petter Urdal) derfor kontaktet styringsgruppen med forespørsel om det er av interesse for styringsgruppen at man bearbeider NORIP-materialet i små norske arbeidsgrupper og rapporterer resultatet av arbeidet tilbake til NORIP. Vi har fått aksept for dette og ønsker nå å opprette smågrupper som kan vurdere referanseintervall for de enkelte komponenter. Vi har tenkt oss at følgende miljøer skal vurdere følgende komponenter:
Bodø / Tønsberg/Diakonhj Bilirubin, urinsyre
Fürst Totalprotein, albumin
Haukeland sykehus S-jern, TIBC, glukose
Rikshospitalet Na, K, Ca, Mg, P
Tromsø Kreatinin,urinstoff
Trondheim Kolesterol, triglycerider, HDL kolesterol, LDL kolesterol
Ullevål ALAT, ASAT, LD, CK, ALP, GT, amylase, p-amylase
De enkelte grupper er tenkt å ta ut sine data fra NORIPs hjemmeside og bearbeide materialet i henhold til punktene nevnt under. I dette arbeidet vil også Pål Rustad kunne kontaktes hvis det er spørsmål om materialet eller ønske om ytterligere statistisk bearbeidelse.
Det vil i løpet av rimelig tid foreligge en liten veiledning for dette arbeidet, slik at man oppnår en viss standardisering av utførelsen av vurderingen og den påfølgende rapportering.
Rapportering vil skje på Norsk Selskap for klinisk kjemi sitt årlige seminar som finner sted på Soria Moria i Oslo den 2.4.03. i tilknytning til Etterutdannelseskurset som blir arrangert samme sted 3. - 4.4.03.
En del momenter som bør vurderes i et arbeid for å etablere referanseintervall
Knyttet til det enkelte svar er det informasjon om pasient og om målemetoder som er nyttet. All denne informasjon er lagt inn i NORIPs database. Dette gjør det mulig å vurdere om følgende forhold påvirker fordelingen og derved referansegrensene:
Oppsplitting i subgrupper med hensyn på alder og kjønn er allerede utført som det fremgår av NORIPs hjemmeside. Men mye gjenstår.
For hver av disse forhold bør man velge en passende oppdeling, eller dikotomisering, og se på om de oppnådde subgrupper har en fordeling, spesielt i ytterkantene, som er forskjellig fra resten av gruppene eller fra alle. Dersom så er tilfelle kan det være aktuelt å kalkulere referanseintervall både for totalmaterialet og for de enkelte subgrupper som er store nok.
Det synes rimelig at vurderingen av om subgrupper avviker fra totalgruppen gjøres med de prinsipper som ble beskrevet av Ari Lahti i Clin Chem i februar 2002. Dersom det påvises statistisk sikre forskjeller mellom grupper, må det avgjøres om disse er av klinisk betydning. Man bør helst unngå oppdelinger som er uten klinisk betydning.
Det kan være grunn til å vurdere interaksjoner mellom flere av de overnevnte grupperingsmuligheter. For eksempel hvis man finner å ville etablere alders- og/eller kjønnspesifikke referansegrenser kan det være rimelig å vurdere om faste og/eller medikamentbruk påvirker de referanseintervall man vil etablere.
Det bør vurderes om fordelingen av resultater varierer med den målemetode som er brukt eller det måleutstyr som er brukt. Kan man etablere grenser som er uavhengige av utstyr ? I denne vurderingen må man også trekke inn om bruken av en felles kalibrator bidro til en samling av data og derfor var viktig for etablering av felles referansegrenser. I så fall betyr det at man for å kunne benytte de felles referansegrenser først må kalibrere sin metode til det felles nivå.
I hvilken grad skal materialet justeres for bruk av medikamenter ? Dette bør muligens være et eget prosjekt hvor man ser på hyppigheten av medikamentbruk, grupperer medikamentene og ser på om de som bruker de enkelte medikamentgruppene har en fordeling av resultater for den aktuelle komponent som avviker fra det resten har. Hvis det påvises en avvikende fordeling, bør det vurderes om medikamentet kan ha forårsaket dette, eller om det kanskje mer reflekterer den sykdom som ligger til grunn for bruk av medikamentet.
Det synes å være forskjeller også mellom de nordiske land. Man bør vurdere størrelsen av disse. Men primært er naturligvis et ønske om at vi kan etablere fellesnordiske referansegrenser.
Man bør også vurdere de foreslåtte referanseintervall for en komponent opp mot gjeldende grenser. Er "kjente" forskjeller med hensyn på alder, kjønn oa også påvisbare i NORIP-materialet ? Hvilke grenser brukes i Norge i dag ? (Norsk Kvalitetskontroll har liste over disse slik det er rapportert inn.).
Vår oppgave er å bidra til gode referanseintervaller, ikke beslutningsgrenser. Vi bør allikevel vurdere om de nye, endrede (?) referanseintervall kan påvirke den praktiske bruk av resultater for denne komponent. De foreslåtte referanseintervall må derfor vurderes opp mot kjente eller sannsynlige beslutningsgrenser for komponenten. Dersom man kjenner fordelingen av resultater i grupper med en sykdom som man ønsker å diagnostisere eller følge, gir dette mulighet for å diskutere egnede beslutningsgrenser i grupper med kjent prevalens av sykdommen.
Vi tror dette arbeidet kan være verdifullt. Det byr på klare faglige utfordringer. Og det vil være viktig for NORIP. Vi håper derfor de utvalgte miljøer tar imot utfordringen.
Hilsen fra
Pål Rustad Heidi Steensland Petter Urdal
prustad@furst.no heidi.steensland@ioks.uio.no
petter.urdal@ulleval.no
tel 22 90 95 54 22 11 94 80 22 11 94 68